Οστεονέκρωση της γνάθου από αντιοστεολυτικά φάρμακα (διφωσφονικά και δενοσουμάμπη)

^

Τι είναι τα αντιοστεολυτικά φάρμακα;

Τα διφωσφονικά (Fosamax, Fosavance, Actonel,Bonviva κα) ονομάζονται αντιοστεολυτικά φάρμακα και εμποδίζουν την απώλεια της μάζας του οστού μειώνοντας τον μεταβολισμό του και χορηγούνται είτε από το στόμα είτε με ένεση.

Το κόκκαλο σε όλη τη διάρκεια της ζωής αναπλάθεται. Τα κύτταρα που φτιάχνουν κόκκαλο ονομάζονται οστεοβλάστες και τα κύτταρα που το απορροφούν οστεοκλάστες. Τα διφωσφονικά αρχικά συνδέονται με την επιφάνεια του οστού και όταν ενσωματωθούν από τους οστεοκλάστες στη διαδικασία απορρόφησής του οστού, τους αδρανοποιούν. Έτσι η οστική απώλεια μειώνεται με αποτέλεσμα την αύξηση της πυκνότητας της οστικής μάζας.

Τα διφωσφονικά από το στόμα χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης, της παραμορφωτικής οστεΐτιδας (νόσος του Paget) και άλλων ασθενειών και βλαβών που οδηγούν σε απορρόφηση του οστού και μείωση της μάζας του. Τα οφέλη της θεραπείας με διφωσφονικά για τους πάσχοντες από οστεοπόρωση είναι εμφανή αρκετά χρόνια μετά τη θεραπεία.

Τα ενδοφλέβια διφωσφονικά έχουν πολύ μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα στον οστικό μεταβολισμό. Χρησιμοποιούνται για οστεοπόρωση (μια-δυο φορές τον χρόνο) αλλά συνηθέστερα χρησιμοποιούνται μαζί με χημικοθεραπευτικούς παράγοντες ώστε να καθυστερούν σημαντικά τις σκελετικές επιπλοκές σε ασθενείς με καρκίνους των οστών ή με μεταστατικούς καρκίνους όπως του μαστού και του προστάτη.

Η δενοσουμάμπη (Prolia) είναι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα που δρα στους οστεοκλάστες. Ανήκει σε μία νέα κατηγορία αντιοστεολυτικών φαρμάκων με παρόμοιες ενδείξεις με τα διφωσφονικά (οστεοπόρωση, καρκίνος των οστών) και έχει αναγνωριστεί ότι παρουσιάζει ανάλογη πιθανότητα εμφάνισης οστεονέκρωσης με τα διφωσφονικά.

^

Τι είναι η οστεονέκρωση των γνάθων που σχετίζεται

με λήψη αντιοστεολυτικών φαρμάκων (MRONJ);

Η οστεονέκρωση της γνάθου είναι μία περιοχή νεκρού εκτεθειμένου οστού που δεν επουλώνεται (κλείνει) για περισσότερο από 6-8 βδομάδες. Πολλές είναι οι αιτίες που μπορούν να οδηγήσουν στην νέκρωση του οστού όπως η ακτινοβολία, ο χρόνιος ερεθισμός και η μόλυνση, η κακή αιμάτωση και η λήψη κάποιων φαρμάκων. H οστεονέκρωση των γνάθων που σχετίζεται με λήψη φαρμάκων (Medication Related Osteonecrosis of the Jaws, MRONJ) είναι μία επιπλοκή της θεραπείας με αντιοστεολυτικά φάρμακα σε ασθενείς που τα παίρνουν ή τα έπαιρναν από το στόμα ή ενδοφλέβια. Αν και η συχνότητα εμφάνισης της είναι πολύ χαμηλή θεωρείται πολύ σοβαρή επιπλοκή λόγω της δυσκολίας αντιμετώπισης της.

Η ασθένεια έχει χωριστεί σε 4 στάδια
1. Το στάδιο 0 στο οποίο δεν ανευρίσκεται εκτεθειμένο οστό αλλά υπάρχει πόνος, οίδημα και συμβατά ακτινολογικά ευρήματα
2. Το στάδιο 1 στο οποίο το εκτεθειμένο κόκκαλο δεν δημιουργεί ούτε ερεθισμό ούτε μόλυνση των μαλακών ιστών γύρω του.
3. Το στάδιο 2 που η περιοχή γύρω από το εκτεθειμένο κόκκαλο είναι επώδυνη, ερεθισμένη και συνοδεύεται από φλεγμονή ή και λοίμωξη των μαλακών ιστών και
4. Το στάδιο 3 που υπάρχει μεγάλο μέρος εκτεθειμένου οστού, συνήθως με κινητικότητα, εκτεταμένη οστεόλυση, εγκατεστημένη λοίμωξη των μαλακών ιστών και σχηματισμένο συρίγγιο ακόμα και παθολογικό κάταγμα

Ο ασθενής μπορεί να παραπονιέται μόνο για εκτεθειμένο οστό αλλά και, ανάλογα με το στάδιο της νόσου, για εντοπισμένο πόνο, για οίδημα και φλεγμονή των ούλων και του βλεννογόνου ή ακόμα και κινητικότητα δοντιών που προηγούμενα ήταν σταθερά.

^

Παράγοντες κινδύνου οστεονέκρωσης των γνάθων που

σχετίζεται με λήψη αντιοστεολυτικών φαρμάκων (MRONJ);

Η οστεονέκρωση από διφωσφονικά (Fosamax, Fosavance, Actonel,Bonviva κα) ή άλλα οστεολυτικά φάρμακα (Prolia) είναι μία σπάνια επιπλοκή και η πλειοψηφία των ασθενών που παίρνουν διφωσφονικά, είτε ενδοφλέβια είτε από το στόμα, δεν θα την εμφανίσουν. Η πιθανότητα εμφάνισης της νόσου αυξάνεται όταν :
• Αυξάνεται η δοσολογία
• Αυξάνεται η χρονική διάρκεια της θεραπείας
• Χρησιμοποιούνται ενδοφλέβια διφωσφονικά στη θεραπεία του καρκίνου που είναι πολύ πιο ισχυρά
• Ο ασθενής που βρίσκεται σε θεραπεία υποβληθεί σε στοματικές χειρουργικές επεμβάσεις όπως είναι η εξαγωγή δοντιού ή η τοποθέτηση εμφυτεύματος. Φαίνεται ότι πάνω από το 60% των περιπτώσεων οστεονέκρωσης αφορούν αυτή την κατηγορία.

^

Τι μπορεί να γίνει για την πρόληψη της οστεονέκρωσης

των γνάθων που σχετίζεται με λήψη αντιοστεολυτικών

φαρμάκων (MRONJ);

Ο οδοντίατρος ή ο στοματικός και γναθοπροσωπικός χειρουργός θα πρέπει πάντα να ενημερώνεται από τον ασθενή εφόσον ξεκινάει ή θα ξεκινήσει θεραπεία με διφωσφονικά ή δενοσουμάμπη, είτε από το στόμα είτε ενδοφλέβια.

Πριν την έναρξη της θεραπείας επιβάλλεται μία λεπτομερής οδοντιατρική εξέταση και η αποκατάσταση όλων των οδοντιατρικών προβλημάτων για να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα χειρουργικής παρέμβασης στο στόμα κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Καμία κινητή συσκευή δεν θα πρέπει να τραυματίζει ή να πιέζει και θα πρέπει να αφαιρείται και να καθαρίζεται καλά κάθε βράδυ.

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας η στοματική υγιεινή είναι ιδιαίτερα σημαντική για αυτούς τους ασθενείς και επιβάλλονται οι τακτικές επισκέψεις στον οδοντογιατρό για ελέγχους. Ο ασθενής μπορεί να ελέγχει μόνος του το στόμα του για σημεία και συμπτώματα της νόσου, όπως πόνο πρήξιμο ή εκτεθειμένο οστό. Η έγκαιρη αναγνώριση του προβλήματος επιτρέπει στο στοματικό και γναθοπροσωπικό χειρουργό να αντιμετωπίσει αποτελεσματικότερα το πρόβλημα.

^

Αντιοστεολυτικά φάρμακα και επεμβάσεις στο στόμα

Σε οξέα περιστατικά (οδοντοφατνιακό απόστημα, κα) η αντιμετώπιση εξαρτάται από την βαρύτητα του προβλήματος και την εμπειρία του γναθοχειρουργού που αποφασίζει για την ανάγκη άμεσης παρέμβασης όσο και για την έκταση της.

Όσον αφορά τώρα προγραμματισμένες επεμβάσεις (εξαγωγή δοντιού, τοποθέτηση εμφυτεύματος, αφαίρεση κύστης, κα) σε ασθενείς που παίρνουν διφωσφονικά ή άλλα αντιοστεολυτικά φάρμακα μόνο για οστεοπόρωση οι σύγχρονες οδηγίες (που αλλάζουν όμως συνεχώς) είναι:

A. Για ασθενείς σε θεραπεία με διφωσφονικά από το στόμα για οστεοπόρωση
a. Εάν παίρνουν < 3 χρόνια (κατά τελευταίες οδηγίες 4)
    Δεν αλλάζει το σχέδιο οδοντιατρικής θεραπείας

b. Εάν παίρνουν και κορτικοστεροειδή ή/και ανοσοκατασταλτικά
    Τρίμηνη διακοπή πριν το χειρουργείο

c. Εάν παίρνουν > 3 χρόνια (κατά τελευταίες οδηγίες 4)
    Τρίμηνη διακοπή πριν το χειρουργείο

B. Για ασθενείς σε θεραπεία με ενδοφλέβια διφωσφονικά για οστεοπόρωση (Aclasta)
a. Εάν παίρνουν < 3 χρόνια (κατά τελευταίες οδηγίες 4)
    Δεν αλλάζει το σχέδιο θεραπείας

b. Εάν παίρνουν > 3 χρόνια (κατά τελευταίες οδηγίες 4)
    Αντιμετωπίζονται μετά τους 10 μήνες

C. Για ασθενείς σε θεραπεία με δενοσουμάμπη για οστεοπόρωση (Prolia)
a. Εάν παίρνουν < 3 χρόνια (κατά τελευταίες οδηγίες 4)
    Δεν αλλάζει το σχέδιο οδοντιατρικής θεραπείας

b. Εάν παίρνουν > 3 χρόνια (κατά τελευταίες οδηγίες 4)
   Αντιμετωπίζονται στο τέλος του εξαμήνου που το φάρμακο καθίσταται αδρανές

Τέλος για τους ασθενείς που βρίσκονται σε ενδοφλέβια θεραπεία με αντιοστεολυτικά φάρμακα λόγω πρωτοπαθούς ή μεταστατικής κακοήθους νόσου δεν υπάρχουν ακόμα ξεκάθαρες οδηγίες για διακοπή του φαρμάκου. Η συνολική αντιμετώπιση εξαρτάται από την βαρύτητα της βασικής νόσου και την εμπειρία του γναθοχειρουργού που ανάλογα με τη σοβαρότητα του προβλήματος, τη διάρκεια και το είδος της θεραπείας αποφασίζει για το αν η επέμβαση μπορεί να γίνει άμεσα η θα πρέπει αναβληθεί με στόχο την ελαχιστοποίηση της πιθανότητας εμφάνισης της νόσου.

^

Πως αντιμετωπίζεται η οστεονέκρωση από διφωσφονικά;

Η φιλοσοφία της θεραπείας της οστεονέκρωσης από διφωσφονικά η δενοσουμάμπη (Prolia) είναι ή κατά το δυνατόν λιγότερη χειρουργική παρέμβαση. Πιο συγκεκριμένα:
• Εξαιρετική στοματική υγιεινή της περιοχής με συγκεκριμένες οδηγίες και καθημερινές αντιμικροβιακές πλύσεις.
• Χορήγηση αντιβιοτικών για τον έλεγχο της μόλυνσης εφόσον διαπιστωθεί η παρουσία της
• Σε περίπτωση κινητικότητας κάποιου μικρού οστικού τμήματος η ατραυματική αφαίρεση. Παρόλο που η μηχανισμός ανάπλασης του οστού είναι σε αναστολή είναι δυνατόν μετά από μεγάλο χρονικό διάστημα να καταφέρει ο οργανισμός να περιχαρακώσει και να αποβάλει το νεκρό οστικό τμήμα.
• Αποφυγή κάθε χειρουργικής πράξης που δεν είναι επείγουσα. Αυτές που επιβάλλονται θα πρέπει να γίνονται όσο το δυνατόν πιο ατραυματικά και με την ελάχιστη καταπόνηση των ιστών της περιοχής.
• Η χειρουργική αφαίρεση του νεκρού οστού μπορεί τελικά να είναι απαραίτητη σε προχωρημένες και εξελισσόμενες περιπτώσεις.

^

Τι να συγκρατήσετε;

Τα διφωσφονικά και η δενοσουμάμπη είναι εξαιρετικά φάρμακα για ασθένειες των οστών και την οστεοπόρωση αλλά η μακροχρόνια χρήση τους, ιδιαίτερα των ενδοφλέβιων, σχετίζεται με ένα μικρό αλλά πραγματικό κίνδυνο ανάπτυξης οστεονέκρωσης της γνάθου. Αν και η οστεονέκρωση από διφωσφονικά είναι μία νέα και δυνητικά σοβαρή πάθηση ο στοματικός και γναθοπροσωπικός χειρουργός είναι απόλυτα ενημερωμένος, καταρτισμένος και διαθέτει και την απαιτούμενη χειρουργική εμπειρία τόσο για την πρόληψη όσο και για την αποτελεσματική θεραπεία τη

^